桃園市平鎮區調解委員會送達證書

受送達
人名稱
地址

王某某

這是名稱名稱

這是地址地址

 送達處所

同左載地

改送

 原寄郵局日  
案號 110年 刑調字第 2 號 送達時間

中　華　民　國
年　月　日
午　時　分
由送達人填寄

 送達郵局日  
送達文書 調解期日通知書
送達方法如下: 由送達人 畫上V號選記   送達人簽章  

已將文書交與應受送達人: 本人:　　　　　　　　　　　(簽名或蓋章按指印)
未獲會晤本人，已將文書交與有辨別事理能力之同居人、受僱人或應送達處所之接收郵件人員。

同居人
受僱人 :　　　　　　　　　　　(簽名或蓋章按指印)
應送達處所之接收郵件人員
應受送達之本人、同居人、受僱人或應送達處所之接收郵件人員無法律上之理由拒絕或不能簽名、蓋章或按指印者由於右欄: 送達人填記:
應受送達之本人、同居人、受僱人或應送達處所之接收郵件人員無法律上之理由拒絕收領，經送達人將文書留置於送達處所，以為送達:

本人

同居人　　　　　　拒絕受領

受僱人　　　　　　拒絕受領

應送達處所之接收郵件人員

未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受僱 人或應送達處所之接收郵件人員，已將該送
達文書:

應受送達之本人、同居人、受僱人或應送處之接收郵件人員，無法律上之理由，拒絕收領
，並有難達留至情事，已將該送:

寄存於　　　　　　　　　　警察派出

寄存於鄉　　　　　　　　　區公

寄存於　　　　　　　　　鄉鎮市區　
　　　　　　　　村里　　鄰長辦公處

寄存於

 並做送達通知 書二分，一份 黏貼於應受送
達人門，另一 份
交由鄰居轉交
置於受送達處 所信箱或適當位
置，以為送達。

送達人注意事項


一、依上述送達方法送達者，送達人應即將本送達證書，提出由送達之行政機關附卷。
二、無法依上述送達方法者送達者，送達人應做記載該事由之報告書，提出於交送達之行政
機關附卷，並繳回應送達之文書。
＊起繳回 桃園市平鎮區公所 地址:324平鎮區振興路7號
桃園市平鎮區調解委員會專線電話: 03-4597152