桃園市平鎮區公所刑事事件調解不成立移送
發文日期: 中 華 民 國 年 月 日
發文字號: 第 號
稱謂
姓名
(或名稱)
姓別
出生日期
國民身分證統一編號
職業
住所或居所(事務所或營業所)
聲請人
林某某
男
79.9.18
A123456789
桃園市平鎮區甚麼路199號
對造人
上當事人間 車禍傷害 事件，經本轄調解委員會調解不成，
依被害人聲請及鄉鎮市調解條例第三十一條規定，檢原卷宗(用畢還)
，移請偵查。
此致
台灣桃園地方法院檢察署
桃灣桃園地方法院中壢簡易庭法官