桃園市平鎮區調解委員會調解書
年 刑 調字 0 號
收件編號 : 12345 全　頁第　頁
稱謂 姓名
(或名稱)		 姓別 出生日期 國民身分證統一編號 職業 住所或居所(事務所或營業所)
聲請人 林某某 男 79.9.18 A123456789   桃園市平鎮區甚麼路199號
             
上當事人間 　　　事件，於中華民國年 月 日 時 分 在平鎮區公所，經本會調解結果:

109年10月22日19時03分，桃園市平鎮區延平路一段181號，聲請人陳怡文琪呈車號CN5-979普通重型機車(車主同聲請人陳怡文)與對造人........

以下空白
(本件現正在　　桃園地方法院　　檢察署偵查 法院審理　　中，案號如: 號)
上筆錄所載調解結束，經當場向兩造當事人朗讀或交付閱覽，並無異議。
 
中華民國   聲請人
（簽名蓋章）		   對造人
（簽名蓋章）		  
主席
（簽名蓋章）		   紀錄
（簽名蓋章）		  

出席調解委員或協同調解人(本件經兩造當事人同遊下列人員調解)

性名 職業 住所或居所 簽名蓋章 性名 職業 住所或居所 簽名蓋章
               

上調解書經本院依法審核，准予核定。 110年壢核字第　　　　　號

中　　華　　民　　國　　　　年　　月　　日

桃灣桃園地方法院中壢簡易庭法官

1.稱謂欄填寫雙方當事人、法定代理人、利害關係人。2.調解經法院核定 .......