桃園市平鎮區調解委員會調解筆錄

110年 刑 調字 0 號
收件編號 : 12345 全　頁第　頁
稱謂 姓名
(或名稱)		 姓別 出生日期 國民身分證統一編號 職業 住所或居所(事務所或營業所)
聲請人 林某某 男 79.9.18 A123456789   桃園市平鎮區甚麼路199號
上當事人間 　　　事件，於中華民國年 月 日 時 分 在平鎮區公所，經本會調解結果:
以下空白
(本件現正在　　桃園地方法院　　檢察署偵查 法院審理　　中，案號如: 號)
上筆錄所載調解結束，經當場向兩造當事人朗讀或交付閱覽，並無異議。
 
中華民國   聲請人
（簽名蓋章）		   對造人
（簽名蓋章）		  
主席
（簽名蓋章）		   紀錄
（簽名蓋章）		  

出席調解委員或協同調解人(本件經兩造當事人同遊下列人員調解)

性名 職業 住所或居所 簽名蓋章 性名 職業 住所或居所 簽名蓋章
               

上事件調解成立。內容:

  1. 經兩造同意當場製作調解書。
  2. 如上:並另行製作調解書。

上事件調解不成立。內容:

  1. 當事人不到場。
  2. 當事人意見不一致。

並經:

  1. 聲請發給調解不成立證明書。
  2. 刑事被害人聲請移送偵查。

附註 : 稱謂欄寫雙方當事人、法定代理人、代理人、利害關係人。