桃園市平鎮區調解委員會送達證書

受送達
人名稱
地 址
徐麗蘭 君
送達處所 同左記載地
改送
原寄郵局日  
案 號 110 年 刑調 字第 2 號 送達時間

中 華 民 國
  年 月 日
  午 時 分

由送達人填記

送達郵局日  
送達文書 調解期日通知書
送達方法如下︰ 由送達人  上劃V號選記 送達人簽章  
未獲會晤本人,已將文書交與有辨別事理能力之同居人、受僱人或應送達處所接收郵件人員。 同居人
受僱人       (簽名或蓋章或按指印)
送達人填記︰
本人
同居人
受僱人           拒絕受領

未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應送達處所之接收郵件人員收領,已將該送達文書︰

寄存於    警察派出所

寄存於    鄉鎮市區公所

寄存於      鄉鎮市區    村里 鄰長辦公處所

寄存於

並做送達通書二分,一份黏貼於應受送達人門,另一份

交由鄰居轉交
置於受送達處所信箱或是當位置,以為送達。

送 達 人 注 意 事 項

一、依上述送達方法送達者,送達人應即將本送達證書,提出於交送達之機關附卷。
二、無法依上述送達方式送達者,送達人應做紀載該事由之報告書,提出於交送達之行政機關附卷,並繳回應送達之文書。
*請繳回桃園市平鎮區公所 地址: 324平鎮區振興路7號
桃園市平鎮區公所調解委員會專線電話: 3-4597152