桃園市平鎮區公所刑事事件調解不成立移送
發文日期： 中華民國　　年　　月　　日
發文字號： 　　　第　　　　　　　　　　　號
稱謂 姓名(或名稱) 姓別 出　生
年月日		 國民身分證
統一編號		 職業 住所或居所(事務所或營業所)
聲請人   男        
對造人            

上當事人間聲　　車禍傷害　事件經本轄調解委員會調解不成
，依被害人聲請及鄉鎮市調解條例第三十一條規定，簡童原捲宗(用畢
還)，移請偵查。

此致

台灣桃園地方法院檢察署