桃園市平鎮區調解委員會調解書
年 刑 調字 0 號
收件編號 : 12345 全　頁第　頁
稱謂 姓名(或名稱) 姓別 出生年
月　日		 國民身分證
統一編號		 職業 住所或居所(事務所或營業所)
             
上當事人間 　　　事件，於中華民國年 月 日 時 分 在平鎮區公所，經本會調解結果:

109年10月22日19時03分，桃園市平鎮區延平路一段181號，聲請人陳怡文琪呈車號CN5-979普通重型機車(車主同聲請人陳怡文)與對造人........

以下空白
(本件現正在 桃園 地方法院 檢察署偵查 中，案號如   號)
法院審理
上筆錄所載調解結束，經當場向兩造當事人朗讀或交付閱覽，並無異議。
 
中華民國   聲請人
（簽名蓋章）		   對造人
（簽名蓋章）		  
主席
（簽名蓋章）		   紀錄
（簽名蓋章）		  

出席調解委員或協同調解人(本件經兩造當事人同遊下列人員調解)

性名 職業 住所或居所 簽名蓋章 性名 職業 住所或居所 簽名蓋章
               

上事件調解成立。內容:

1.( )經兩造同意當場製作調解書。
2.( )如上:並另行製作調解書。

上事件調解不成立。內容:

1.( )當事人不到場。
2.( )當事人意見不一致。

並經:

1.( )聲請發給調解不成立證明書。
2.( )刑事被害人聲請移送偵查。

附註:稱謂欄填寫雙方當事人、法定代理人、利害關係人。