桃園市平鎮區調解委員會調解筆錄

110年 刑 調字 0 號
收件編號 : 12345 全 頁第 頁
稱謂 姓名
(或名稱)
姓別 出生日期 國民身分證統一編號 職業 住所或居所(事務所或營業所)
聲請人 林某某 79.9.18 A123456789   桃園市平鎮區甚麼路199號
對造人 謝宗芳 61.5.30      

上當事人間  車貨車損  事件,於中華民國110年 6月 8日 8時 30分 在平鎮區公所,經本會調解結果:

110年02月27日15時15分,桃園市平鎮區屏東路口與華隆街口,聲請人 ....

 

以下空白
(本件現正在 桃園 地方法院 檢察署偵查 中,案號如   號)
法院審理
上筆錄所載調解結束,經當場向兩造當事人朗讀或交付閱覽,並無異議。
 
中華民國 110年6月8日 聲請人
(簽名蓋章)
  對造人
(簽名蓋章)
 
主席
(簽名蓋章)
  紀錄
(簽名蓋章)
 

出席調解委員或協同調解人(本件經兩造當事人同遊下列人員調解)

性名 職業 住所或居所 簽名蓋章 性名 職業 住所或居所 簽名蓋章
               

上事件調解成立。內容:

1.( )經兩造同意當場製作調解書。
2.( )如上:並另行製作調解書。

上事件調解不成立。內容:

1.( )當事人不到場。
2.( )當事人意見不一致。

並經:

1.( )聲請發給調解不成立證明書。
2.( )刑事被害人聲請移送偵查。

附註 : 稱謂欄寫雙方當事人、法定代理人、代理人、利害關係人。