調　解　不　成　立　證　明　書

 110年 刑 調字第　　0　號
收件編號:　26803
稱謂 姓名(或名稱) 性別 出生日期 國民身分證統一編號 職業 住所或居所(事務所或營業所)
聲請人 林賢嘉 男 79.9.18      
對造人 吳成德
游慕杰

男
男
87.5.26		      
調解不成立原因

一、(　)當事人步道場。

二、(　)雙方當事人意見不一致。

三、(　)其他。
說明

110/3/23　　110/3/30 對造人未到場

上當事人間因　　　　　車禍傷害　　　　　事件，於　110年　3月　30日

在本會進行調解結果，調解不成立，特此證明。

桃園市平鎮區調解委員會
中　華　民　國　　 110　 年　　 4　 月　　 14　 日
附註: 依法起訴，告訴或自訴時，請將本證明書傅附書狀內。