上聲請人因民事其他 事件聲請。調解乙案，請貴會准予徹會 ， 請 查照

此致

平鎮區調解委員會

聲請人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽章)
(法定代理人或委任代理人)